文稿由广播节目整理而成Part 1失眠的发生率及定义今天很高兴有机会和大家谈论失眠的主题。对于这个议题大家可能都不陌生,因为睡眠是我们每个人都必须要经历的一个过程,对我们大部分的人而言,我们有三分之一的时间是在睡眠中度过的。但是非常不幸的事,有很多人,他在这三分之一的生命过程当中过得并不是非常的顺利,会有这样那样的问题,而且会给身体健康和心理健康带来非常多的困扰。那究竟有多少人会经历失眠的困扰呢?根据一个涉及全球的对于睡眠质量的一个调查。我们发现失眠这个问题,对于全世界的人来说都是一个普遍存在的。不同国家失眠的发病率不太一样,我们看到在某些发达的一些国家,失眠受影响的人群会少些,发病率大概35%左右,也就是人群当中大概有百分之三十的人群是受到影响的,这是最好的地区。大部分国家人群的发病率在50左右。发病率最高的的一些地区,尤其是像美国、日本、中国,差不多有百分之六十甚至更多的人会受到影响,对我们中国而言,各地区也是不一样的,平均下来百分之五十五的人群会有失眠的困扰。但是在北上广深地区,这些地方可能更加多差不多百分之六十以上的人都会面临失眠这个问题。那么接下来下来,可能大家都会想问:每个人都会睡觉,有的时候我也会睡不着,有的时候我也会睡到半夜会醒来,工作忙的时候可能半夜会很早醒过来。我这种情况到底是不是我们医生所说的疾病?有哪些症状表现出来是需要及时治疗的?有哪些又是属于正常的一种临时的现象可以忽略不计呢?按照WHO对失眠的定义,如果一个人的睡眠在一周当中至少有三个晚上都有失眠的困扰,而且这些困扰会有一些基本的后果就是第二天的学习、工作、或者生活受到影响的话,那么这样的一种睡眠状态,或者说失眠状态是需要得到治疗的。那么接下来,有的人就会问:那么究竟什么样的睡眠表现是属于不正常的状态呢?这就涉及到失眠最常见的表现形式问题。首先,我们要评价一个正常的睡眠的过程,实际上是有几个评估纬度的。第一个纬度就是你入睡所需的时间、入睡困不困难,也就是你能不能非常顺利的由清醒状态自然进入到睡眠状态;第二个维度就是你在这一晚上的睡眠当中睡眠的深度够不够。我们说在睡眠的过程当中大体上包括两个部分:是一个浅睡眠部分,另一个是深睡眠部分。深睡眠具有非常重要的生理功能,对于你机体功能的恢复、认知功能的调整以及精力的恢复和你身体各项机能的促进都是非常重要的一个过程,深度睡眠不够的话,你的睡眠质量是不好的。第三个就是一个睡眠的维持的时间。如果睡眠维持的时间太短了,很早醒过来,这也是一种异常的状态。所以我们说对于一个人来说,如果在一个礼拜内,有三天晚上的睡眠表现出睡眠时入睡的时间过长,躺在床上超过半个小时仍然辗转反侧睡不着,或者在整个晚上的睡眠过程当中,他都反复的醒过来,睡眠程度都是处于比较浅的状态;或者说睡了三四个小时之后就很早就醒过来再也睡不着,并且这些异常睡眠的表现会导致他第二天的工作学习效率、精力状态和生活质量受到影响,自己也因此会感到痛苦,那么这样的一种失眠状态是需要到我们医疗机构进行评估和治疗的。如果不治疗的话,他可能会对你的健康及生活带来一系列负面的影响。Part 2失眠的危害可能有人会说不就是睡觉吗,不睡能有什么样的影响呢?如果是年轻人,他可能会说反正年轻人有身体资本、精力非常的充沛,睡不好就睡不好,应该不会有什么影响;如果是一个年纪大的他可能会说,反正年纪大了,也没有什么耗费心神事情需要做,睡不好就睡不好了,应该也不会有什么样的影响……这种说法到底对不对呢,这就涉及到失眠的危害问题。这个问题的答案核心在于理解睡眠对于我们的健康人来说具有什么样的生理功能。在我们漫长的生命的进化过程当中最基本的一个原则就是“用进废退“原则——重要的一些功能在进化过程中会保留下来,而没有用的东西会退化消失,例如人类的尾巴在进化过程中就逐渐的消失了。但在几千年来的进化过程中睡眠始终保留,而且占有我们生命过程的三分之一,这一比例本身就说明对于生命而言,睡眠是非常重要的一个生理过程。在睡眠期間,體溫、血壓會降低,呼吸速度會減緩,对外界的感知会减退、肌肉会松弛下来,身体机能的复原、修复、生长和新陈代谢都发生于这个过程中;同时,睡眠時和清醒時相比,脑部活动依然繁忙,许多认知功能的调整、记忆的形成等神经功能在深度睡眠时才会发生,以保证睡醒之后能脑聪目明……另外,对于心理而言,充分睡眠对于情绪的正常也很重要,对于睡眠剥夺的人,会很容易出现焦虑、抑郁、悲观、冲动、甚至幻觉等精神心理问题;因此,长期失眠,对于青少年来说,会导致生长发育迟缓、智能减退、学习效率低下等问题,对于年轻人活着工作人群来说,会导致工作效能下降、注意力记忆力下降、情绪异常,从而影响工作及生活,对于老年人而言,痴呆、糖尿病、高血压、心脑血管疾病的发生风险会极大上升,因此,失眠对于任何一个年龄段的人而言都是危害巨大的,需要积极干预。尤其失眠持续存在的时间越长,危害越大,因此越需要积极治疗。Part 3失眠的治疗接下来我们谈一谈睡眠的治疗问题。失眠患者到医院后,当一个正规的受过专业训练的睡眠科的医生进行接诊的时候,他际上他要做三部份工作:第一部分就是要排除可能存在的导致失眠的一些疾病。因为如果失眠是由某些特别的疾病所导致的,那将导致失眠的疾病治疗好以后,睡眠就会好转。常见的导致失眠的一大类疾病,例如我们常见的肝脏不好,肾脏不好,或者有些神经系统方面的问题,比如说周围神经病、脑部的一些疾病(比如脑梗,或者脑炎),这些患者通常会有一些睡眠方面异常。另外一大类疾病就是内分泌疾病,例如我们常说的甲亢、糖尿病、垂体功能异常等。第三大类就是现在非常常见的精神心理方面的问题:像抑郁症,大家是非常熟悉的。很多抑郁的患者他最常见的一个表现就是睡眠不好,彻夜不眠,一晚上一晚上都睡不着;另外焦虑症的患者他也有失眠不好的表现,他的特征是入睡困难。还有像精神分裂症、躁狂症、痴呆,也有一些睡眠减少的表现。所以大夫在治疗的之前,先要筛查这些病因,并给予相关的治疗。第二部分非常重要的治疗的部分就是进行睡眠卫生习惯评估并给予一个正确的睡眠卫生教育。良好的睡眠卫生习惯是优质睡眠的基础。好的习惯包括适当的睡眠,也就是每天睡够就好,不要赖床;按时睡,按时起,规律起居;每天能够适度地进行一些体育锻炼;卧室比较舒适,周围环境也比较安静,没有各种各样的噪音,温度适中;在睡觉前不会进行剧烈的运动;睡前避免刺激性的精神心理性的一些活动,例如看恐怖片等;晚上睡觉前不喝茶,不喝咖啡等兴奋性饮料……基本的睡眠卫生,能够保证好的话,你的睡眠也会有一个最基本的一个保证。现在很多人的生活习惯是非常不利于睡眠的,例如很多年轻人每天都在外面应酬,夜夜笙歌,过着灯红酒绿的生活;或者每天浓茶、咖啡不断、以及长期工作压力大,情绪状态异常,如果每天都是这样的生活状态,他想有一个好的睡眠其实是非常难的。虽然看起来很嗨很光鲜,但“出来混都是要还的”,不利于安眠的生活方式必要要以失眠作为健康代价去偿还!在保证好的睡眠卫生习惯和去除了一些特殊的疾病的诱因之后,如果你睡眠还是不太好,那大夫可能会用些帮助你睡眠的药物。这些药物实际上是包括很多的种类。有一大种类就是我们常说的各种安定类、安眠药,这个是帮助入睡的一个非常重要的一类药。还有像我们常用的一些抗抑郁药、抗焦虑药,包括一些抗过敏药也常用于失眠治疗,因为这些药的药理成分当中有调解我们神经功能的作用,既让我们更好的入睡,也能帮助我们解决由于失眠所带来的一些情绪方面的困扰。至于怎样根据自己的症状特点精准的选择合适的治疗药物、这些药具体该怎么用、怎样避免成瘾等问题,我们下次再仔细讲解;本文系吴恒趋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
世界卫生组织(WHO)定义失眠为1周内至少有3个晚上出现入睡困难和(或)难以维持睡眠,或者有无法恢复精力的睡眠引起的不适,伴随白天的苦恼或影响社会功能。通常将持续时间少于1个月的失眠视为“急性失眠”,症状持续1个月以上不缓解即视为慢性失眠,若持续半年及以上则更为典型。据《全球睡眠调查:中国区域调查报告》显示,我国约45.4%的人存在睡眠问题,且与抑郁或焦虑性心理障碍成正比,严重者甚至可以诱发自杀。因此,睡眠障碍已成为亟待重视和解决的重大医疗和公共卫生问题。失眠是其中最常见的睡眠障碍,病程常呈慢性,且复发率高,很难根治,很多患者可能需要长期的用药,但遗憾的是,失眠对患者生活质量的影响甚至没有引起临床医生的重视。关于镇静药物长期使用的安全性和有效性的研究极少。为更好的管理失眠,提高患者的生活质量,本文对常用的失眠药物做简要介绍。在选择治疗药物时,应综合患者的症状、年龄、特殊状态、工作性质、共病情况、经济状态及药物的半衰期、副作用和安全性等几方面因素,选择以下几类药物:1、苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)美国睡眠医学会失眠治疗的临床指南推荐首选苯二氮卓受体激动剂(BzRAs),包括苯二氮卓(BDZs)类和非苯二氮卓类药物(non-BDZs)。苯二氮卓类药物目前是治疗失眠最常用的药物,能快速诱导患者入睡,减少夜间惊醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量,但也改变了通常的睡眠模式,使浅睡眠延长、快速眼球运动睡眠时间缩短。目前临床常用的苯二氮卓类药物有氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、马来酸咪达唑仑、阿普唑仑、硝基安定等,其可较好地改善患者的睡眠障碍,同时缓解焦虑症状,此外还有抗惊厥和肌松作用。临床一般可根据药物药效、半衰期、不良反应及患者失眠的具体情况来选择。总体上来说,早醒患者宜选择半衰期相对较长的药物,但长效药物可能在清醒时间也有遗留作用,与用药相关的跌倒和呼吸抑制多见。入睡困难患者宜选择半衰期相对较短的药物,短效药物首次服用对睡眠的诱导更有效,但短效苯二氮卓类药物比长效苯二氮卓类药物更易诱发依赖,有些短效药物还易导致反弹性失眠。苯二氮卓类药物副作用相对较小,但剂量较大时或敏感患者也可出现困倦、嗜睡、头晕、顺行性遗忘、低血压、心率加快、消化道症状等,老年人还可能出现尿失禁,长期使用也可产生依赖性,骤停药出现戒断反应。临床催眠药物的短期使用推荐为4周以内,逐渐撤药可最大限度地减少戒断症状和避免失眠复发而引起焦虑。non-BDZs与BDZs疗效相当,其优势是起效快,较少有白天残余作用。非苯二氮卓类在镇静催眠的同时不会产生认知和精神运动功能损害。这一类药物具有快速诱导睡眠、延长睡眠时间、明显增加深睡眠、清醒后无宿醉效应、对精神运动和认知功能的影响小、不易产生耐受性和依赖、停药后反跳症状轻微、对心血管和呼吸系统影响小的特点,与许多内科药物合用相互作用小。目前临床常用的有佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦。镇静药物应该使用最低有效剂量,并逐渐地减量。如果需要长期使用这类药物,应该在开始使用的第1个月和以后每隔至少6个月再评估持续的效应和潜在的不良反应。BzRAs的耐受性在某些患者身上确有发生,然而,一些患者可能需要并且受益于长期的镇静药物治疗,而不会出现明显的不良反应。2、镇静类抗抑郁药此类药物常用的有多塞平、曲唑酮、米氮平和阿米替林,对BzRAs有禁忌或形成依赖的患者以及抑郁焦虑伴随的失眠,这类药物是可以考虑的选择。由于近年来大部分慢性失眠患者常伴抑郁、焦虑症状,因此此类药物应用逐渐递增。多塞平是一种三环类抗抑郁药,75-300mg/d剂量时能起到抗抑郁作用,而低剂量(1-6mg)时,多塞平对H1受体具有相当高的选择性,可作为催眠药物应用。多塞平用于治疗成人原发性失眠和老年原发性失眠的研究显示,在1mg、3mg、6mg的剂量有良好的耐受性,可有效改善主、客观睡眠质量,延长总睡眠时间、减少觉醒次数及时间。副作用与安慰剂相当,没有明显的残留效应和记忆缺损、睡眠行为异常、抗胆碱能效应、体重增加等。2010年FDA批准了3 mg和6 mg剂型用于睡眠维持困难为特征的短期或长期失眠的治疗。但目前国内尚无此低剂量的制剂。阿米替林也是应用较多的药物,但此药一般在应用数周后镇静作用会减弱,而且容易引起体位性低血压和心动过速,这些不良反应对心脏功能不全的患者,尤其是老年人极为不利,因此不建议用于老年患者。米氮平半衰期较长,可用于浅睡和早醒的患者,对入睡困难无效。用于治疗睡眠的剂量建议≤15mg,副作用有刺激食欲和增加体重。曲唑酮批准的适应症是抑郁症,治疗剂量为300-600mg/d,但小剂量(25-150mg)有镇静催眠作用,可缩短睡眠潜伏期,改善睡眠连续性,延长REM睡眠潜伏期,增加睡眠时间和深睡眠,有利于消除恶梦,其适应症与米氮平类似,但其半衰期短于米氮平,因此,导致次日宿醉效应的发生率低。需要注意的是其直立性低血压的副作用,其它副作用有头晕、头痛、勃起和心律失常等,但发生比率和严重程度远小于三环类抗抑郁药物。3、选择性褪黑素受体激动剂选择性褪黑素受体激动剂拉迈酮(Ramelteon,雷美替胺)是一种高度选择性MT1/MT2受体激动剂,该药吸收快(<1小时),半衰期短,可应用于入睡困难,对成人各年龄层慢性失眠患者均有效,对睡眠起始后觉醒和睡眠分期无明显作用。对认知影响小,反弹性失眠和滥用少。FDA批准用于治疗入睡困难型失眠和老年慢性失眠。国内尚未上市。阿戈美拉汀也是一种高度选择性MT1/MT2受体激动剂,可改善睡眠,同时它可拮抗5-HT2C受体,有镇静和抗抑郁作用,因此它也可用于治疗抑郁及抑郁相关睡眠紊乱,对焦虑障碍也有效。4、镇静类抗精神病药物此类药物研究最多的是喹硫平。低剂量喹硫平能有效改善失眠患者的睡眠情况,总睡眠时间和睡眠效率均有改善。其改善失眠的作用主要因其与H1受体的亲和力有关。奥氮平也有类似作用而用于失眠患者。但抗精神病药物并不被推荐用于治疗单纯失眠,只有在其它药物都不能取得良好效果时或伴有相关精神症状时才考虑选用此类药物。5、抗组胺药最常用于治疗